Fiche de demande d'aide exceptionnelle à la location

Le dispositif financé par PMA et la Région prendra fin au 31 octobre 2021.
Il s’adresse exclusivement aux commerces fermés en avril 2021. Les échanges se font uniquement par courrier électronique merci de vérifier régulièrement votre messagerie et d’apporter un soin particulier à la saisie et à la complétude des informations demandées.

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous et joindre les pièces nécessaires à l'instruction de votre dossier.

Saisissez ici la raison sociale de votre entreprise.
S'agit-il d'un commerce franchisé ?
Saisissez ici l'appellation commerciale de votre entreprise.
Saisissez ici la forme juridique de votre entreprise.
Saisissez ici l'adresse.
Saisissez ici le code postal.
Choisissez la commune. L'aide est destinée exclusivement aux commerçants et artisans dont l'activité se situe dans une des 72 communes de Pays de Montbéliard Agglomération.
Saisissez ici le code SIRET de l'entreprise.
Saisissez ici le code APE (Activité Principale Exercée) de l'entreprise.
Saisissez ici l'intitulé de votre activité.
Saisissez ici le nombre d'employés de l'entreprise.
Choisissez l'état-civil du représentant légal de l'entreprise.
Saisissez ici le nom du représentant légal de l'entreprise.
Saisissez ici le prénom du représentant légal de l'entreprise.
Saisissez ici un n° de téléphone fixe.
Saisissez ici un n° de téléphone portable.
Saisissez ici une adresse e-mail valide.
Saisissez ici le montant du loyer mensuel hors taxe.
Saisissez ici la surface de vente du commerce.
Saisissez ici le nom du propriétaire.

Courrier de demande (daté et signé) :


Extrait Kbis ou registre des métiers de moins d'un mois :


Justificatif comptable du nombre de salariés en activité à la date de la demande (hors apprentis) :


Copie intégrale du bail :


Quittance d'avril 2021 :
Attention : le document demandé est une quittance et pas un avis d'échéance - tout autre document sera refusé


Attestation de Minimis : (Télécharger un modèle en cliquant ici)


Relevé d'Identité Bancaire en bonne et due forme au nom de l'entreprise demandeuse :



Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Direction du développement économique et emploi de Pays de Montbéliard Agglomération pour la gestion de l’aide exceptionnelle à la location.
Les données enregistrées sont adéquates, pertinentes, non excessives et nécessaires à ce traitement. Elles seront conservées pendant toute la durée inhérente au traitement, et ne seront accessibles qu’aux personnels de direction concernés dans la limite de leurs attributions respectives.
Vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données en contactant la Direction du développement économique et emploi de Pays de Montbéliard Agglomération par mail echop-covid19@agglo-montbeliard.fr ou par courrier postal adressé à :
Pays de Montbéliard Agglomération
8 avenue des Alliés
25208 MONTBELIARD CEDEX.